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就医指南

我院多学科联合成功完成高难度主动脉弓支架术后感染手术

部门: 血管外科 发布人: 谭树平 发布日期: 2018-11-15点击量: 7712

      说起儿子郝某的病,妈妈沧桑的脸上透露出一些无奈和疲惫,旁边的儿媳妇也是满面愁容,“就是砸锅卖铁我也要救我儿子的命”,满是厚茧的大手一挥,眼神中透出的刚毅和果敢让人印象深刻。这个不幸的女人几年前大儿子突发急症白发人送黑发人,唯一的小儿子是她的天,是她活下去的精神依靠。2017年8月,享受小康生活的小儿子因高血压、胸痛诊断为胸主动脉夹层,在当地医院放置胸主动脉支架后救回性命,可好景不长,几个月后的一次突发高热和胸痛,又让家人陷入了困境。当地医院诊断胸主动脉支架术后感染,持续高热不退,感染原因不明,不除外夹层继续撕裂,随时有主动脉破裂出血致死可能,预后凶险。辗转于太原、北京多家三甲医院,多方求治无效。几近绝望之时,多方打听慕名来到北京医院血管外科李拥军教授的门诊,当天被急诊收入院。

      入院后积极抗炎、控制血压,内科保守治疗期间患者持续高热和胸痛不缓解患者贫血、白细胞达3万多,中性比例达92%,出现了感染中毒症状,类白血病反应,血生化肌酐达到300,血培养阳性。病情的变化引起了李拥军教授的重视,他要求主管医生开拓思路找原因。在一次例行早查房中,主管医生发现患者左肺听诊呼吸音微弱,很快回报的肺部CT提示:左肺大量胸腔积液,对比调阅三天前拍的胸片提示:左肺病变胸腔积液是最新进展。在医务处组织下的第一次会诊当天下午进行,包括胸外科、心外科、呼吸科、肾内科、免疫科、心内科、麻醉科、ICU、放射科、手术室、输血科等相关科室。会诊后仍无法确诊感染来源,建议继续保守治疗,先行左胸穿刺引流,待一般状况改善后再行手术。会诊后一小时在胸外科医师的协助下成功实施了左胸穿刺闭式引流,第一天引流出800ml黄绿色脓液。以后的十天内每天引流脓液800-1000ml.由于脓液稠厚,引流管多次阻塞,胸外科医师不定期随诊,帮助调整用药、疏通阻塞的引流管;在血源相当紧张的环境下,输血科及时调度保证患者用血,间断输血效果明显,患者血色素、白细胞、血肌酐多项指标趋近正常。经过十余天的精心准备手术定于12月14日进行。

      患者的病情牵动着多个相关科室,在血源奇缺的环境下,输血科多方筹措,积极准备了充足血源,为手术成功顺利进行提供了强有力保障;麻醉科手术室左明章主任、李秀芬、刘鹏护士长选派精兵强将,安排有丰富心脏大血管麻醉手术经验的于晖副主任医师和曲宗洋医师负责当天的麻醉,马捷、徐檬、闫霞、谢颖主管护师和手术医师并肩作战,精心准备了开胸、开腹多科手术器械和手术材料;心血管外科欧阳小康主任有事不能亲自上台,特意请出心血管外科老主任甄文俊教授在手术当天在台下坐镇指挥,安排王怀斌主任医师操刀上阵,体外循环马玉健医师全天候待命;胸外科佟宏峰主任亲力亲为,将带领田文鑫医师、负责胸腔镜的张晓英护士长坚守到最后。北京医院血管外科客座教授、协和医院血管外科老主任管珩教授也十分关心该患者,多次参加病情讨论并对手术方案提出重要意见。就在术前一天的院内会诊--术前准备会上,李拥军教授详细介绍了手术计划和步骤,手术过程中可能出现的问题,并准备了多套备选方案;王吉阳医师还手绘图谱详细解释,图谱发到参与手术人员手机上,保证人人知晓。

      12月14日上午,手术按计划进行,麻醉按照心脏大血管手术准备标准有条不紊地进行,患者入手术室后进行前臂静脉穿刺输液、桡动脉穿刺置管动态监测有创血压、超声引导下颈内静脉穿刺置管,并连接脑电双频指数监测麻醉深度,全麻诱导插双腔管后置入经食管超声心动图全面监测心脏功能和容量状态。血管外科首先上阵,完成颈部血管转流手术;接着心外科、胸外科、血管外科联合开胸、开腹、打开心包建立体外循环,长长的切口从胸骨上缘延续到脐下四横指,“建立体外循环、心脏停跳、吻合升主动脉......”一道道指令发出,医生、护士、麻醉师、体外循环师,各司其职配合默契,手术室内静悄悄的,仿佛时间都放慢了脚步,台下的每个人都轻声细语,生怕打扰手术进程。不知不觉过了3个小时,“心脏复跳、开放升主动脉。。。停体外”当看到从升主动脉一直到右髂总动脉长长的人工血管迅速充盈起来,心脏排出的血通过它供给全身,手术室内气氛活跃起来,第一步初战告捷!胜利的喜悦没有维持多久,新的问题出现了,由于术中血管吻合需要肝素化、体外循环会破坏消耗凝血成份,体外循环结束心脏复跳即使给予鱼精蛋白中和肝素后,术野仍明显渗血,血压开始逐渐下降,经验丰富的麻醉医师及时使用外周血管收缩药物,并开始积极输入血液制品,术中共出血3600ml,输入1280ml红细胞、1200血浆、1个单位血小板,6对纤维蛋白原凝血酶原复合物,还有自体血回收,强有力的保证了患者血流动力学的稳定。等缝合好开胸、开腹伤口,已经是凌晨1点了。

     

      单纯做血管转路手术解决不了根本问题,取出感染的支架,消灭感染源才是疾病痊愈的关键所在。按照术前计划,病人翻转体位准备左侧开胸辅助胸腔镜检。当显示屏传过的图像闪现在每个人眼前时,每个人都大吃一惊,患者的左胸腔简直就是个充满垃圾污垢的下水道,厚厚的脓苔粘附在胸壁和肺表面,一片水肿充血的后纵膈看不出一点降主动脉的痕迹。放弃高风险的手术治疗--医生相对安全,病人丧失生的机会;努力为病人争取一次机会---医生面临风险极大,有可能病人下不了手术台。关键的时刻,李拥军、佟宏峰主任选择了后者。在田文鑫医师、张晓英护师的协助下,两位主任医师密切合作,佟主任首先利用胸腔镜清除胸腔感染组织,李拥军主任在支架远心端游离出降主动脉,切开动脉壁成功取出了动脉支架,封闭了远心端降主动脉残端,后者一但破裂,病人就会命丧黄泉死在手术台上。

      细心的李拥军主任在取出的覆膜支架上发现有一根金属丝刺破了表面覆膜,在对应的主动脉壁上发现瘘道,累及食管。主动脉夹层支架术后感染、术前左侧脓胸的罪魁祸首终于找到!如何处理又是棘手的问题。胃造瘘,二次手术还是一期修补,充分胃肠减压、伤口引流?病人能否耐受手术?经验丰富的胸外科佟主任做了大胆的决定,先请麻醉师配合放置胃管到胃远端,通过瘘口看到了胃管进一步明确食道瘘的诊断;瘘道予以消毒液冲洗、清创,修补瘘口;瘘口周围放置粗大的引流管保证引流通畅,希望上述处理后病人的瘘道能够愈合,减少二次手术带来的创伤。手术持续到第二天凌晨5时许,患者经历了右颈动脉-左颈动脉人工血管旁路术、体外循环、主动脉弓置换术、升主动脉四分支人工血管--右髂动脉--头臂干--左锁骨下动脉人工血管搭桥术、主动脉支架取出术、食道修补术、脓胸清理术,历经20多小时手术,患者带着近10根引流管,回到了ICU病房。 

      患者入住ICU期间历经了失血性休克、严重的感染性休克、血液、胸腔感染、胸腔大量渗血、急性肾损伤、呼吸衰竭、心肌损伤、肝损伤、凝血异常、严重的酸碱失衡和电解质紊乱等并发症;同时又并发脑梗塞、癫痫发作、谵妄、乳酸几度高至测不出……给ICU的管理,带来了巨大的挑战。患者术后一度出现血流动力学不稳定,持续休克,血压最低60/40mmHg;出现数次癫痫发作,四肢抽搐强直;同时有十余根引流,纵膈及胸腔引流每日达数千毫升,需同时应用大量液体进行复苏及大量升压药物。治疗上非常需要经验权衡,时刻观察,动态评估。

      ICU全体医护人员,全力以赴,精心护理,日夜坚守,付出了超常的努力。在刘亚林主任的指导下,以常志刚副主任、冯喆主治医师及肖诗柔总住院医师组成的治疗组的精心医治下,以邵欣护士长为首的护理团队的细心护理下,最终稳定了患者的循环,神志逐渐恢复,呼吸衰竭得到纠正,经过无创序贯治疗,最终脱离呼吸机,肝肾功能也逐渐恢复。最终历经10个日夜,SICU团队圆满为外科成功保驾护航。

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