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就医指南

MDT模式助力“脆弱心“患者顺利度过手术难关

部门: 手术麻醉科 发布人: 贾瑞芳 张啟维发布日期: 2021-04-07点击量: 1600

      近日,骨科五楼病房收治了一名59岁计划行腰椎手术的患者白先生,从外形看,白先生年龄并不大,精神状态也还可以。但是了解白某病史的人,都知道他其实有一颗非常“脆弱的心”,完全不是看上去的那么乐观。白先生在3年前的时候,因为急性心肌梗塞就诊于我院,由于发病时白先生没有第一时间来医院,错过了就诊的最佳时机,导致心梗的范围特别的广泛,存活心肌不足20%,当时我院在左前降支放置了一枚支架,术后患者出现心源性休克、左室心尖室壁瘤、低心排和多脏器衰竭等情况,经过医护人员不懈的努力,终于转危为安,此后长期服用多种心血管药物。在9个月前的时候,白先生因为胸闷气短再次就诊于我院,由于他的心脏射血分数很低(EF:28%,正常人>50%),活动耐量差,在我院心内科植入CRT-D起搏器(具备心脏再同步化治疗起搏器和埋藏式心脏自动除颤器双重功能),CRT-D起搏器的最大特点就可以在心力衰竭规范药物治疗的同时让扩大的心脏在一定程度上恢复左右心室收缩的协调性,最大程度改善心脏做功的效率,改善慢性心力衰竭患者的生活质量。现在白先生因为较长一段时间的腰腿疼痛造成明显的生活困扰,经过多个科室诊治依然无法通过保守治疗的方法缓解,他找到了几年前曾经给他做过手术的骨科纪权大夫,纪泉大夫了解他的情况后把他收到了骨科徐宏兵和张啟维大夫医疗组。白先生说3年前北京医院救了他一命,9月前安装的起搏器又救了他一命,他信任北京医院,这次手术万一出现危险,他也毫无怨言,因为是北京医院3年前把他从阎王手里拽了回来。

      面对白先生坚决要求手术的决心,面对陈旧性广泛前壁心梗的病史和超声心动图上的明显异常(室间隔中段、左室前壁中段、左室各壁心尖薄,无收缩;左室心尖室壁瘤,心功能减低,EF30%),骨科张啟维大夫请麻醉科和心内科术前进行多次会诊,评估患者情况,并上报医务处。心内科评估患者,认为目前患者可以平地走500米左右,多种药物维持下,没有出现心衰的表现,目前的心功能2级,围术期的心脏意外风险中危。麻醉科经过术前讨论,认为患者既往发生广泛左室壁心肌梗死,导致左心室增大明显,有较大的心尖室壁瘤,低EF值,目前患者没有心衰症状及表现,可以耐受日常的少量活动,但患者的心脏代偿功能很弱,围术期出入量的稍不平衡就很可能造成患者心血管的恶性事件,手术期间要加强有创监测,精细调控液体出入量的平衡,滴定式给予麻醉药物以减少麻醉药对心血管系统的抑制。徐宏兵主任医师和张啟维大夫根据患者症状,术前仔细阅片,制定手术计划,力求在创伤尽可能小的情况下解决患者的痛苦。白先生的手术被手术室李俊副护士长安排在第一台。手术开始前,患者于电生理室关闭CRT-D起搏器的除颤功能,并提前贴好体外除颤电极预防术中可能发生需要除颤的情况。切皮前麻醉科贾瑞芳大夫给患者建立好动静脉的有创监测及用微节流监测心排量(术中患者心输出量CO在2.8-3.0L/min.m2,正常患者CO在4.0-7.0L/min.m2之间),麻醉科华震主任亲自在手术间进行指导。麻醉诱导采用滴定给药缓慢诱导方式,使患者诱导期血流动力学没有明显波动。手术期间,严密监测液体出入量,手术期间患者出血700ml,考虑到患者心脏代偿能力差和术后伤口会继续渗血的情况,术中给患者取血,并采用血液自体回收技术,全程严格控制入量的速度,积极镇痛,使患者在手术结束后可以平缓过度到苏醒期。患者从麻醉恢复室出去后先去电生理室再次开启起搏器的除颤功能后转回病房。手术期间给患者手术的成功只是一个开始,术后的管理是又一项难题。张啟维医生积极联系心内科、营养科、麻醉科、呼吸科等科室,咨询并商议患者术后的支持方案,术后患者由于白蛋白偏低,伤口愈合相对较慢,在术后第四天伤口还有不少渗液,因此没有让患者早期起床活动,护理团队术后也进行精心护理。在术后第8天,患者伤口无明显渗液,愈合良好,可以起床活动。当白先生起床活动时,他掩饰不住开心的笑容,高兴的得说“走路时腰腿不疼了,太好了,感谢北京医院,感谢北京医院的医护们,让我又一次获得新生“。

手术麻醉科