关爱老年健康 | 北京医院内分泌科潘琦主任：老年糖尿病分级管

潘琦，北京医院内分泌科主任、主任医师，北京大学教授，博士及博士后导师，中华医学会老年医学分会内分泌学组副组长，北京医学会糖尿病分会副主任委员。

所有年龄段中，老年糖尿病患者的比例最高，且呈逐年上升趋势。2020年一项针对我国大陆人群的大型研究结果显示，60~69岁人群糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%；70岁以上患病率为31.8%，糖尿病前期患病率为47.6%。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》（后简称《指南》）指出，老年糖尿病以2型糖尿病为主，1型和特殊类型糖尿病较为少见。

《指南》撰写人之一、北京医院内分泌科主任潘琦介绍，老年糖友身体机能逐渐衰退，还伴有其他慢病，使得血糖管理变得较为复杂和特殊。总体来看，老年糖尿病具有以下特点。

症状不明显。老人的糖尿病症状往往不典型或者无症状，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的2型糖尿病典型症状，容易漏诊。

共病多。老糖友的合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。《指南》提醒，如果是新发老年糖尿病，建议初诊时要进行肿瘤筛查，68%的胰腺癌患者存在血糖升高。

低血糖耐受度差。对于老年糖尿病患者来说，治疗中避免低血糖尤为重要。老年人对其耐受度差，一旦出现低血糖，容易诱发心脑血管疾病，导致认知功能下降，影响生活质量。

自我管理能力不佳。很多老年人血糖自我管理技能相对较差。比如，有些老人很难改变长期的饮食习惯，学不会操作仪器监测血糖，或者难以掌握胰岛素注射技术等。

由于老年糖友健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，因此不能“一刀切”式地管理血糖。《指南》指出，需要对老糖友进行健康状态的评估，包括共病情况、肝肾功能、用药情况、功能状态、认知状态等多个维度。简单来说，可划分为表格中（见下图）的三个级别，状态越差，控糖目标应当就越宽松。需注意，科学评估需在医生指导下进行。

“全面评估健康状态是指导老年人治疗方案制订的基础，有助分级制订个性化方案，最大限度地提高生活质量。”潘琦说，有时候，一名65岁老年人的健康状态未必比一名75岁的老年人好。例如，对于一名65岁，合并恶性肿瘤且存在认知功能障碍的糖尿病患者，就要适当放宽控糖目标，降糖方案应简单，尽量单药治疗，选择不良反应风险小的降糖药物，避免低血糖的发生，胰岛素、促泌剂就不太适合此类患者。

老年糖友的血糖控制不一定越低越好。潘琦解释道，通常，血糖控制达标是治疗的主要目的。但在此过程中，可能需要给患者用更多降糖药，或要求患者进行更频繁的血糖监测，同时也伴随着更大的低血糖风险，可能会得不偿失。

《指南》提出，血糖控制需考虑获益风险比，只要不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状、感染风险、高血糖危象即可。“也就是说，我们需要结合老年患者的个体情况，确定适宜的目标，不能一味将血糖定在某个固定标准下。”潘琦说，例如在未使用低血糖风险较高药物的情况下，“良好”“中等”“差”的糖友分别应将糖化血红蛋白控制在7.5、8、8.5毫摩尔/升以下。

糖化血红蛋白和点血糖值（三餐前后及睡前血糖）是最常用的评估指标。但老糖友有易发低血糖、餐后血糖高的特点，所以在平均血糖达标的基础上，还需特别关注血糖波动，尽量规避低血糖和明显的高血糖。

基于老年糖友共病多、多重用药的特点，潘琦表示，老年糖尿病的用药原则有以下几点。首先，使用简单的方案，以减少多重用药风险；其次，尽量使用低血糖风险低的降糖药；第三，关注患者的肝、肾、心脏等重要器官的功能状态，选择具有器官功能保护的药物；第四，治疗目标以及药物选择应基于患者的整体健康状态。

《指南》还对不同人群的用药方案给出了推荐。对于健康状态综合评估结果为“良好”和“中等”的老年患者，需根据是否合并心血管疾病或高危因素、心力衰竭及慢性肾病，制订个体化降糖方案。

潘琦表示，对于老人来说，胰岛素治疗操作复杂，且可能带来低血糖风险，因此强调“去强化”。具体是指，如果用口服药就能使血糖得到控制，就尽量不打胰岛素；如必须使用，也应考虑简单的胰岛素方案。

老年人是多种慢性疾病的易发人群，老糖友合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%。潘琦表示，降压、降脂也应该结合老人整体健康状态，“良好”和“中等”的糖友要相对严格地要求自己，“差”等级的人则应相对宽松。此外，年龄也是重要考量因素，建议80岁以上的患者放宽降压降脂目标。

合并高血压。如果健康状态“良好”且年龄小于80岁，可将收缩压控制目标设定为120~130毫米汞柱，以降低心血管疾病风险；同时要密切监测血压，以防出现体位性低血压、餐后低血压、舒张压过低等情况。80岁及以上、预期寿命短或健康状态“差”的患者，控压目标放宽到150毫米汞柱以下即可。

合并血脂异常。建议将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8毫摩尔/升以下；如果在80岁及以上、预期寿命短或健康状态差，可适当放宽。

合并肥胖。肥胖的老糖友应积极减重，但需注意营养不良、肌少症、骨质疏松等的发生风险。减重时要适当增加蛋白质摄入，并加强抗阻训练，以强化肌肉、灵活关节为锻炼目标。