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北京医院病历管理规定

发布人: 北京医院发布日期: 2014-01-14点击量: 140591

北京医院病历管理规定

 

第一章 总则

 

  第一条 为了加强病历管理工作,制定本规定。

  第二条 医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求,书写病历并签名。

  第三条 住院医师负责病历书写,主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录,其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。

 

第二章 病历检查管理的基本要求

 

  第四条 按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历,了解病历书写情况,加强病历书写管理。

  第五条 医务处组织专家对每份出院病历进行检查,并建立专业人员的技术档案,将病历书写检查情况记录在案,作为评选先进、晋升职称的依据。

  第六条 病历检查的重点

  (一)病历书写是否真实、清晰,表达是否准确。

  (二)各项记录是否在规定时限内完成

  1各项记录完成时间

  入院记录在患者入院后24小时内完成。

  首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

  出院记录在患者出院后24小时内完成。

  死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

  手术记录由术者在术后24小时内完成。

  抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

  2病程记录时间

  病危患者随时记录病情变化,每天至少一次,记录时间具体到分钟。

  病重患者至少2天记录一次病程。

  病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

  术前及出院前一天需有病程记录。

  手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

  有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

  术后前三天每天至少记录一次病程。

  患者住院时间超过一个月,每月须做一次病情小结。

  患者经治医师发生变更之际,须写交、接班记录。

  3上级医师查房记录

  患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。

  患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。

  疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。

  病危患者每天要有上级医师查房记录。

  病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

  病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

  4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

  第七条 各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查,科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前,科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表,检查表随出院病历一起完成,由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

  第八条 医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。

 

第三章 病历检查结果的奖罚

 

  第九条 每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

  第十条 年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

  (一)主治医师或以上:医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

  (二)住院医师:延迟一年进入下一阶段培训。

  (三)研究生:取消留院资格。

  (四)进修生:取消进修生资格,改为参观学习,不发结业证。

  (五)对当事人所在科室主任予以全院通报。

  第十一条 对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。

  第十二条 对终未病历质量检查评分

  积分前3名者,对该治疗组医生奖励2000元,奖励科室1000元。对积分后3名者,每科扣除奖金2000元。

  第十三条 有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。

 

第四章 附则

 

  第十四条 乙级病历定义

  存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

  (一)首页医疗信息未填写。

  (二)传染病漏报。

  (三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

  (四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。

  (五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

  (六)缺手术记录。

  (七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。

  (八)缺出院记录或死亡记录。

  (九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

  (十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。

  (十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

  (十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

  (十三)缺整页病历记录造成病历不完整。

  (十四)有明显涂改。

  (十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。

  第十五条 丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

  第十六条  环节病历检查为患者仍在住院中,对病历重点环节的检查。

  第十七条 终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

  第十八条 本规定自2005年10月8日修订通过并执行。

  第十九条 本规定由医务处负责解释。