心血管疾病药物治疗高端论坛（2011）系列 

血小板和ＡＣＳ

北京大学第一医院　　霍勇教授

1．急性冠脉综合征

　　疾病负荷和风险急性冠状动脉综合征（ACS） 是有着相同病生理基础的多种不同临床情况的总和。其疾病负荷大约为234 例/100 000人• 年， 其中54 ％ 表现为心肌梗死，17 ％ 为不稳定型心绞痛，而29％发生心脏性猝死。ACS 的问题不仅仅在于其发病率，更重要的是其引起的严重临床结局。根据GRACE 研究结果， 从2000 年到2005 年5 年间， 尽管ACS 的药物治疗和介入治疗都取得了长足进步，而且院内心衰或肺水肿的风险也确实逐年降低，但是6 个月时的结局未得到根本性的改变。ACS 的风险来自于不稳定斑块，而研究表明多数患者冠脉存在多处不稳定斑块，因此抑制斑块的炎症，稳定斑块对改善ACS 预后具有重要意义。

2．血小板作为炎症细胞在ACS 中的作用

　　在动脉粥样硬化疾病这种血管壁的慢性炎症性疾病中，通常认为血小板在斑块不稳定的情况下被激活，进而发生聚集等一系列反应导致局部血栓形成。事实上，血小板作为一种重要的炎症细胞，在动脉粥样硬化发生发展直至破裂的全过程中都起着重要作用。血小板作为炎症细胞，通过P-Selectin、Mac-1 等与其他炎症细胞发生广泛的相互作用。另外，在发生斑块破裂之后，血小板在局部被激活，并发生聚集，这些活化的血小板通过释放炎症因子使斑块更加不稳定，并且促进粥样斑块进展。因此，血小板可能是急性冠脉综合征防治的一个非常重要的靶点。

3．抗血小板药物的新角色

　　对于急性冠脉综合征患者，通过强化抗血小板治疗、介入治疗等多种手段避免严重心脏事件的发生非常重要。同样重要的是，对于非ST 段抬高的急性冠脉综合征，应抑制炎症过程、稳定斑块。不同的抗血小板药物通过不同的途径协同作用，可以更有力地抑制炎症、稳定斑块。多项研究显示，应用氯吡格雷在数天至数周时间内即可抑制P-Selectin、MCP-1、MMP-9 以及HsCRP 的表达。而与阿司匹林联合应用时，抑制P-Selectin 表达的作用更强。这也许可以部分解释在CURE、CLARITY 等研究中，氯吡格雷和阿司匹林联用早期即可使患者获益。研究进一步显示，氯吡格雷+ASA+ 他汀治疗ACS 患者， 随访22 个月后IVUS 检测， 50％斑块愈合，其余斑块也未出现进展。