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孙宁玲:高血压长期治疗在后高危时代需关注药物的安全性

发布日期:5月17日点击量:10981

 心血管疾病药物治疗高端论坛(2011)系列

 

高血压长期治疗在后高危时代需关注药物的安全性

 

北京大学人民医院  孙宁玲教授

 

  2 0 1 0 年6月《柳叶刀• 肿瘤学》杂志发表的一项荟萃分析研究结果
表明ARB 与新诊断癌症危险增加有部分的相关。这对因副作用小而在临床广泛使用的ARB 类降压药物提出了严峻挑战。同时也提醒医师在关注降压治疗安全性时,不仅要注意短期使用的不良反应, 也要考虑长期治疗可能出现的负面作用。因为对于患者来说,降压药物的使用往往是终身性的。

1.交感神经机制是影响降压治疗安全性的重要部分  

  上世纪90 年代, 钙离子拮抗剂(CCB) 也曾经历过一场安全性风波。Furberg 等在1995 年根据病例对照和荟萃分析的结果,认为CCB 增加冠心病患者的死亡危险;Pahorm 等人1996 年的回顾性分析结果声称CCB 增加癌症的发病率。这两个回顾分析都是基于短效制剂CCB 的小样本试验中得出。目前已知,短效CCB 血压下降过快过低,从而导致心肌缺血加重等不良反应,且需要每日多次服药导致血压波动,造成反射性激活交感神经,并可能影响到长期治疗的安全性。
  
2000 年以来,使用长效CCB 的多个大型研究结果相继发表,均表明长效CCB 降压治疗减少心血管病事件,同时不影响包括癌症在内的长期安全性,我国的临床试验FEVER 研究进一步证实CCB 长期治疗没有增加肿瘤的风险,验证了长效CCB 的安全性。2005年发表的以硝苯地平控释片为研究药物的ACTION 研究和CAMELOT 研究既显示了长效CCB 在慢性稳定性冠心病患者的有效性也证实了其安全性。基于这些大型研究,2008 和2009 年关于降压药物的最新荟萃分析表明,与其他类别药物相比,CCB 预防卒中的效果最好,同时不增加癌症或心梗风险。

  有关BB 在高血压治疗中应用的疗效和安全性问题也是一直争议不断。新近研究和相关分析进一步表明BB 抑制交感神经的作用可能影响部分患者长期治疗的安全性。2005 年,Lindholm 等发表了一项基于多项阿替洛尔为基础治疗高血压的临床研究荟萃分析,结果显示BB(阿替洛尔为主)组发生卒中的相对危险较其他药物治疗组高16%,心肌梗死和死亡的发生率差异无显著性。同年发表的ASCOT 试验,也由于在BB 基础上联合利尿剂治疗与对照组CCB+ACEI 比较,因心血管病死亡明显增加而提前终止试验。由此,2006 年英国《成人高血压管理指南》将BB 的一线降压治疗地位后移。2008 年,Bangalore 发表的一项系统回顾分析显示,并非高血压患者应用BB降低心率就可降低心血管事件和死亡风险,反而心率越慢,风险也会增加。
  
2009 年在JACC 发表的“BB &Hypertension”文章中指出,IPPPSH 和MRC 研究表明,BB 氧烯洛尔以及阿替洛尔增加吸烟的高血压患者的冠心病风险(冠脉事件与安慰剂比较增加10%~ 38%)。该文章指出,吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平,心肌耗氧量增加,使用β 阻滞剂阻断β 受体后,a收缩作用不再受限而导致显著的外周血管压力的升高,进一步加重心肌缺血的后果。近年来多项研究已经证实长期吸烟患者使用BB 疗效不佳。因此BB 在吸烟患者中治疗冠心病的疗效会打折扣。2009 年JACC 的文章又引起人们对交感兴奋在心血管事件中作用的关注,从而提出降压药物长期治疗时在保证患者有效的同时应当注意交感活性激活所带来的安全性问题。

2.长效CCB 对于交感神经机制的影响

  通常认为二氢吡啶CCB 会激活交感神经活性。但一般是指短效的CCB,长效二氢吡啶类CCB 由于改善了药代动力学及药效学的特点,因此改善了短效CCB 激活交感的缺点,临床研究也证实了这一点,如下研究是以硝苯地平控释片为例证实了长效CCB 对交感的影响。

3.总结

  血压对于交感神经系统的影响是互动的过程。短效CCB 和BB( 阿替洛尔) 的安全性不佳都与交感神经机制相关,这两类药物都是通过神经体液机制发挥降压作用,长期联合使用是否对于交感神经机制产生不利影响,有待今后的前瞻性研究证实。

 

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