心血管疾病药物治疗高端论坛（2011）系列

易损斑块的识别与处理

北京安贞医院　　吕树铮教授

　　冠心病是目前中国成人心脏病住院和死亡的第一位杀手， 近年尸检研究结果表明， 1 5 ～ 3 9岁年轻人主动脉和冠状动脉粥样硬化病变斑块的发生率已高达31 ％。急性冠脉综合征患者心梗前冠脉造影显示：68％的患者冠脉狭窄＜ 50％，18％的患者在50％～ 70％，只有14％的患者冠脉狭窄＞ 70％。大量基础与临床研究证实，易损斑块的进展和破裂导致的血小板聚集和血栓形成是急性冠心病事件的病理学基础。动脉粥样硬化病变并不仅是脂类在动脉壁沉积导致管腔狭窄最终闭塞，而且是炎症介导和免疫反应的过程。导致临床急性事件发生的主要为易损斑块，其病理特征主要为：含有丰富的细胞外脂质和细胞碎片组成的大的粥样核（ 大于斑块总体积的40％，称为软斑块），其外部纤维帽较薄（ 通常小于65 μm）， 特别是病灶与邻近正常内膜交界处（肩区）区最为薄弱，有大量的巨噬细胞和T 细胞浸润。如何在现有的基础上进一步改善冠心病的预后，减少冠心病事件的发生，关键在于如何建立易损斑块早期视别、早期诊断的方法。并在此基础上，建立科学的早期的综合治疗干预方案。

　　易损斑块的识别包括介入和非介入影像技术。介入影像技术中目前用于易损斑块检测证据较多的是血管内超声（IVUS） 和光学相干断层显像（OCT）。

　　IVUS 具有良好的血管穿透性，能够提供血管壁的详细结构图像，区分内膜、中膜和外膜，检测脂质池容积， 敏感性达到80 ％ ～ 90 ％。但是IVUS 的分辨率仅100 μm，很难区分纤维帽厚度小于70 μm 的易损斑块（敏感性仅50％～ 80％），也难于精确区别脂质斑块、坏死核及血栓。近来出现的集成反向散射和子波分析技术，特别是虚拟组织学技术将超声波的频谱信号转换为能够显示斑块内部特征的彩色信号，使精确区分斑块内部特征成为可能。

　　冠脉内OCT 技术可以提供高清晰度的血管腔横断面图像，最小分辨率达10 μm，因此适于检测易损斑块纤维帽（小于100 μm）厚度和纤维帽的细胞成分（巨噬细胞），并可判断这些炎性细胞到底局限于纤维帽还是整个斑块中。

　　其他的有创影像学方法还有血管镜，因其穿透性差，只能观察血管内膜有无破溃和血栓形成，难以检测纤维帽厚度，其优势在于对血栓的评价。

　　非介入影像技术主要包括多排CT（MSCT）、核磁共振（MRI）和核素显像技术。