眼科治疗新突破：喻晓兵教授谈急性黄斑下出血的tPA治疗

SMH的常见原因包括新生血管性年龄相关性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变（PCV）、视网膜大动脉瘤、眼外伤、病理性近视脉络膜新生血管等。应用抗凝药物如华法令、氯吡格雷是黄斑出血的高危因素之一。

目前急性SMH的治疗以眼内注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）为主，以往治疗方法是玻璃体腔惰性气体注射，术后俯卧位，让SMH移位离开黄斑中心凹，再联合玻璃体腔tPA注射，另一种是视网膜下注射tPA联合惰性气体。但是惰性气体注入后需要俯卧位，很多老年人不能耐受，另外可能有白内障加重或眼压升高的风险，因此惰性气体注射的治疗方法普及率不高。

喻晓兵教授近来采用单独玻璃体腔注射tPA和视网膜下注射tPA，不联合眼内惰性气体注入治疗急性SMH，取得了良好的效果。

患者黄某，女，41岁，既往左眼PCV、SMH，玻璃体腔注射抗VEGF药物后10天，玻璃体积血，视力下降至0.04。予左眼玻璃体切除手术清除积血，同时采用41G微量注射器视网膜下自动注射tPA治疗，无需剥除内界膜，无需气体或硅油填充，同时联合玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。术后第10天，视力0.4，黄斑下积血高度明显下降并向颞侧移位，术后2个月，视力1.0，积血基本吸收。

基于众多病例的治疗，喻晓兵教授总结了不同情况下SMH的治疗选择：

1.急性SMH的治疗选择：首选单独玻璃体腔注射tPA，如果是黄斑变性可联合玻璃体腔注射抗VEGF药物。不建议首选玻璃体切除手术，因为玻切术后水眼会影响抗VEGF药物的代谢，作用时间缩短。眼内可以不注气，不需要俯卧。减少惰性气体可能引起的并发症，手术简便，并发症少，易推广，患者易接受。

2.急性SMH伴有玻璃体积血、视网膜前出血或者出血性视网膜脱离时的治疗选择：玻璃体切除联合视网膜下注射tPA。但要注意可能发生的并发症：常见的并发症是玻璃体积血，少见的并发症有视网膜裂孔、黄斑裂孔甚至视网膜脱离。

另外，喻晓兵教授建议治疗急性SMH时应合理选择手术方案，慎行视网膜下注射，避免并发症发生。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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